Los gastos en consultas médicas, estudios clínicos y compra de medicamentos son algunos desembolsos que podrían afectar tus finanzas por la falta de decisión de tratar a tiempo algún padecimiento. 

La previsión juega un papel importante. Antes de gastar en cualquier otro bien, debes pensar en tu salud, pues al estar sano tienes completa disposición para realizar tus actividades.

Como una opción para el cuidado de tu salud, existen seguros que cubren gastos básicos de atención, y que te ayudarán a mantenerla o rehabilitarla, solventando una cantidad o porcentaje de dichos costos. 

En esta Brújula de Compra te diremos cómo funcionan estos seguros, en qué se diferencian de los seguros de gastos médicos mayores, cuáles son las características de una cobertura básica y te daremos algunas recomendaciones para que estés informado al momento de tomar la decisión de adquirirlo.

ANTES, UN PANORAMA MÉDICO

En México, de acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en 2012 hubo 602,354 defunciones. Las principales causas fueron enfermedades del corazón, diabetes mellitus y tumores malignos. 

Éstas y otras enfermedades se pueden detectar a tiempo a través de estudios de laboratorio o acudiendo con un médico. Nadie está exento de enfermarse. Los cambios de clima, la inadecuada alimentación, falta de ejercicio, enfermedades hereditarias o congénitas, son factores que contribuyen a desequilibrar la salud. 

A través de una consulta médica podrás:

a) Atender oportunamente malestares, evitando así complicaciones futuras.

b) Mantener un control y monitoreo constante, en caso de tener ya una enfermedad.

c) Fomentar un estilo de vida saludable.

Según la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2012 (ENIGH) de INEGI, los hogares que gastan en consultas con médicos generales y especialistas, destinan en promedio $439 al mes a este rubro y $339 en análisis clínicos y estudios médicos. 

Para atender este tipo de gastos, de acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSALUD) 2012 del Instituto Nacional de Salud Pública, más del 74% de la población cuenta con un servicio de salud en diferentes instituciones como se muestra en la siguiente gráfica:

 

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Aunque el porcentaje de la población que cuenta con un seguro privado es bajo, datos de laAsociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) muestran que al tercer trimestre de 2013 el ramo de seguros de salud tuvo un crecimiento nominal de 90.2% respecto al mismo periodo de 2012, siendo el mayor crecimiento presentado en los últimos 4 años. 

De esta manera, podemos decir que tanto hay personas que a través de la institución a la que están afiliadas reciben servicios de salud pagando una cuota establecida, como quienes optan por adquirir un seguro privado que cubra necesidades específicas o complementarias. Finalmente, el resto de la población (25.43%) probablemente desembolsará un gasto mayor al no estar afiliados.

SEGUROS DE SALUD, ATENCIÓN PREVENTIVA

De acuerdo con el Actuario Rafael Morfin, miembro del Consejo Directivo de la Asociación de Agentes de Seguros y Fianzas A.C. (AMASFAC), estos seguros cubren gastos como consultas de primer contacto, consultas con especialistas y estudios de laboratorio y gabinete. En otros casos, estos seguros también llegan a pagar medicinas. 

La medicina de primer contacto o primer nivel está considerada dentro de las especialidades básicas para el mantenimiento de la salud, como son: medicina general, pediatría y gineco-obstetricia.

Normalmente, estas consultas y estudios se cubren directamente con la red de prestadores de servicios que tiene la aseguradora. Si el consumidor acude a un proveedor distinto a los incluidos en la red médica, las aseguradoras no pagan las consultas ni los estudios, o solamente cubren una cantidad fija reducida de éstos. 

En todos los servicios que se prestan existe una cantidad a cargo del asegurado, llamada copago, el cual debe estipularse en la póliza. Toma en cuenta que dicha cantidad varía en función del plan contratado y al servicio que vayas a recibir. 

También existen otros proveedores que ofrecen tarjetas de descuentos en servicios de salud, que no son propiamente un seguro, pero ofrecen acceso a redes de proveedores afiliados con descuentos importantes y a precios preferenciales. 

Brenda Fortes, analista del ramo de salud y gastos médicos de la AMIS, señala que los seguros de salud tienen la característica de ser preventivos y correctivos.

De acuerdo con el Registro de Seguros Básicos (RESBA) de CONDUSEF, el producto básico de salud tiene las siguientes características:

PRODUCTO BÁSICO DE SALUD

Fuente: RESBA. Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de los Servicios Financieros, CONDUSEF. 
Nota: Los montos de la suma asegurada máxima y del copago fueron consultados el 18 de febrero de 2014, por lo que a la fecha de publicación pudieron haber cambiado.

Toma en cuenta que deberás asumir el copago indicado en la carátula de la póliza por cada servicio recibido y la aseguradora pagará la cantidad restante del copago hasta la suma asegurada máxima. 

La información anterior te puede servir como referencia al momento de comparar opciones con distintos proveedores, ya que podrán variar en cuanto a las limitaciones del número de consultas y estudios, el monto del copago, y ofrecer otras coberturas dentro del plan o de manera adicional. Es importante que antes de contratar, te preguntes qué es lo que realmente necesitas.  

Según el Act. Morfin, para un consumidor que hace uso frecuente de consultas médicas y estudios, como puede ser el caso de una familia con hijos pequeños, personas de la tercera edad, o embarazadas, permite tener un ahorro significativo en el costo de las consultas y estudios rutinarios, ya que sólo se paga una fracción del valor de los mismos, pero es muy importante sujetarse a la red de proveedores que la aseguradora estipule.  

En algunos casos, se puede cubrir el costo total de los servicios o sólo una parte de ellos. Por ejemplo, si una consulta con el ginecólogo es de $600, la aseguradora pagará $480 y tú solo $120 (copago). En otros planes, cuándo sólo se cubre un número específico de consultas y estudios de laboratorio y gabinete al año, al momento en que sobrepases dicho límite, deberás pagar una cantidad adicional. 

En lo que se refiere a los medicamentos, algunos seguros cubren el costo total de aquellos recetados en la red médica y en farmacias afiliadas. Sin embargo, otros no contemplan estos gastos, por lo que es indispensable que al momento de contratar preguntes las condiciones.

Considera también las coberturas adicionales a las cuales puedes optar; generalmente, se ofrecen por servicios odontológicos u oftálmicos. Además, es importante preguntar por las limitaciones geográficas de atención, ya que hay seguros que brindan una cobertura local, nacional o en el extranjero. 

Las aseguradoras pueden ofrecerte el seguro individual o colectivo, es decir, en este último te protegerá a ti como a tu familia. Pregunta por las condiciones y costos en caso de que desees contratarlo.

¿QUIÉN OFRECE ESTOS SEGUROS?

Las instituciones que ofrecen este tipo de seguros son las Instituciones Especializadas en Seguros de Salud (ISES), autorizadas por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, con la aprobación de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. 

De acuerdo con la Comisión, existen diez ISES registradas actualmente para brindar este tipo de seguros. Su objetivo es prestar servicios de prevención de salud, ya sea: a) de forma directa con los propios recursos en sus instalaciones, b) mediante terceros, es decir, a través de una red de médicos prestadores de estos servicios, o c) una combinación de ambos, en beneficio del asegurado.

NÚMERO DE COMPAÑÍAS EN EL RAMO DE SALUD


Fuente: Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF).

La Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Salud, en su artículo 36, establece que las instituciones autorizadas para practicar los seguros en el ramo de salud, deberán mantener los servicios médicos ofrecidos, de tal manera que la infraestructura sea suficiente para satisfacer directa o indirectamente los contratos suscritos e informar por escrito al consumidor cuando haya cambios en la red médica. 

Asimismo, deberán ofrecerte planes donde puedas elegir médicos distintos a la red de la institución, mediante el pago de la diferencia que resulte entre el tabulador respectivo de la institución y el costo del servicio que le preste el médico, conforme a lo pactado. 

En su artículo siete, la ley estipula que dichas instituciones podrán proporcionarte, de manera adicional, el ramo de gastos médicos mayores, que tienen por objeto cubrir gastos hospitalarios, necesarios para la recuperación de la salud. 

De acuerdo con la AMIS, los seguros de gastos médicos tienen como finalidad proteger al asegurado contra alguna eventualidad económica a consecuencia de un accidente o enfermedad.

Para poder distinguir entre un producto y otro, a continuación te presentamos algunas diferencias:

PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE LOS SEGUROS


Fuente: Elaboración propia con información de CONDUSEF, AMASFAC y AMIS.

Antes de contratar, infórmate muy bien si te brindan cobertura de gastos hospitalarios, ya que esto incrementará los costos. Así lograrás encontrar el plan que mejor se adapte a tus necesidades de protección.

El costo del seguro básico de salud puede variar de acuerdo a la compañía que lo ofrezca, el sexo y la edad del contratante. Para tener una referencia sobre las tarifas de las primas anuales de estos seguros, es decir, el pago para la contratación del seguro, consultamos los precios en el RESBA de CONDUSEF. 

En el caso de una mujer de 30 años en el Distrito Federal, los precios van desde $1,132.67 hasta $2,215.93. Para un hombre en las mismas condiciones de edad y entidad federativa, los precios oscilan entre $1,162.61 y $1,544.11. Si comparamos los primas más altas de cada seguro, notamos una diferencia de 43.5%. 

Brenda Fortes explica la importancia de no olvidar las fechas programadas para el pago de primas, ya que la falta de pago puntual puede ocasionar la cancelación del seguro. Al asegurarte con alguna compañía debes considerar la conveniencia de renovar, ya que el cambio de aseguradora puede hacer que pierdas ciertos derechos y beneficios adquiridos.

Toma en cuenta que los proveedores tienen agentes especializados para la venta de sus productos.  Puedes solicitar una cita con alguno de ellos para que te expliquen a detalle los productos. Es importante que éste cuente con su cédula provisional o definitiva expedida por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, que le permita la intermediación de pólizas de seguro para riesgos individuales o familiares de accidentes y enfermedades (Cédula A). 

El agente deberá explicarte todas las opciones de planes que se ajusten a tus necesidades, explicándote costos, coberturas y aquellas adicionales, derechos y obligaciones, así como la formas de mantenimiento y renovación o en su defecto, cancelación.

CÚRATE EN SALUD

Te presentamos las siguientes recomendaciones para que al momento de tomar la decisión de contratar un seguro, lo único importante sea tu salud:

  1. No contrates la primera opción, compara precios, coberturas y beneficios adicionales.

  2. Asegúrate de que tanto el agente y la institución se encuentren legalmente registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

  3. Todas las características y condiciones del seguro deben estipularse en el contrato (póliza). Revísalo detenidamente.

  4. Cualquier duda, por mínima que parezca, coméntala con tu agente. Si algo no está claro, pregunta y no firmes hasta no estar satisfecho.

  5. Verifica que no haya ningún error en los datos de la documentación contractual. En caso de haberlo, cuentas con 30 días para pedir su corrección.

  6. Al pagar tu póliza hazlo a nombre de la compañía de seguros; si entregas dinero al agente, que sea contra recibo firmado por éste.

  7. Mantén tu póliza en un lugar accesible para poder utilizarla cuando sea necesario.

  8. Siempre ten a la mano los teléfonos de atención de tu seguro por cualquier imprevisto.

  9. Revisa la cercanía de tu domicilio con la red médica.

¿A DÓNDE ACUDIR?

Para alguna reclamación sobre los productos y servicios que ofrecen las instituciones, comunícate con la CONDUSEF al 01-800-999-8080, larga distancia sin costo desde cualquier punto de la República. En la Ciudad de México llama al 53-400-999, o consulta www.condusef.gob.mx.

Para corroborar que el agente y la compañía estén autorizados por la CNSF, o bien denunciar problemas relacionados con tu agente, puedes llamar al 01-800-703-0400 o en la Ciudad de México al 5724-7605. Su página es www.cnsf.gob.mx.

Por Lizeth Hernández Naranjo