HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ, SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD: Muy buenas noches. Son las 19:02 de este domingo 6 de septiembre de 2020. Vamos a iniciar la conferencia de prensa diaria sobre la COVID-19, la epidemia causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, estamos en el Palacio Nacional de México, en la Ciudad de México.
Hoy vamos a tener un tema importante que abordar, vamos a tener el informe técnico que presentaré yo mismo y vamos a tener un tema específico, que es la tercera sesión que nos acompaña el doctor Gady Zabicky Sirot, quien es comisionada Nacional contra las Adicciones.
Viene también acompañado del doctor Jorge González Olvera, director general en la Comisión Nacional contra las Adicciones; nuestra compañera Nadia Robles también. Ellos dos, ella, van a hablar sobre adicciones. Ya tuvimos una sesión donde abordamos otras adicciones, específicamente el alcohol y, la segunda, sobre el tabaco, exactamente hace una semana.
Pero hay adicciones, hay consumo, de otras sustancias que tienen un potencial adictivo y son las distintas sustancias sicoactivas, sicotrópicas, que tienen consecuencias importantes sobre la salud.
Como ella y ellos comentarán, las adicciones son un grave problema de salud pública a nivel mundial, desde luego también en nuestro país y por eso el 5 de julio de 2019 empezamos la Estrategia Nacional contra las Adicciones o de Prevención de Adicciones, ENPA, Juntos por la Paz.
Esta estrategia ha continuado activa durante el periodo de la epidemia, desde luego hemos tenido que hacer algunas adaptaciones para limitar las actividades que implicaban en su momento contacto entre personas, pero ha seguido la estructuración de múltiples mecanismos de vinculación social con los propósitos de reconstruir el tejido social y lograr tener espacios de bienestar, que ayude a que haya condiciones favorables para que las personas, en particular jóvenes, hombres y mujeres, no tengan este fuerte impulso que les lleva a enrolarse con las adicciones, el consumo de sustancias, consumo que después puede también estar ligado a consumo excesivo y a adicciones. Explicarán con detalle lo que implica estas diferencias. Bienvenidos, bienvenida.
Vamos a pasar al informe técnico. Hoy iniciamos semana epidemiológica, empieza la semana 37 y, por lo tanto, vamos a ver la información hasta el cierre de la semana 35, por las razones ya explicadas repetidamente.
Hoy tenemos 99 días del proceso de tránsito en el esquema de Nueva Normalidad, lo que implica que, guiados por un semáforo de riesgo COVID las entidades federativas, que son autoridades sanitarias, pueden regular la velocidad a la que van incorporándose personas a la vía pública en la medida en que los elementos estructurales que llevan a que las personas concurran en la vía pública, trabajo y actividades recreativas, por el momento ninguna en el sector educativo se puedan empezar a incorporar.
Estos 99 días han sido una experiencia muy reveladora, muy útil para identificar los riesgos que en todo momento tenemos en México y en el mundo de que pueda presentarse un rebrote.
Como conocen y conoce la sociedad mexicana, desafortunadamente en otros países ya se experimentan rebrotes y desde hace varias semanas, aproximadamente cuatro semanas, empezó un repunte en el número diario de casos de COVID-19, lamentables defunciones, ocupación hospitalaria, que para algunos de los países es semejante en magnitud a lo que se vivió al inicio de la epidemia en esos mismos países durante el mes de enero, final del mes de enero y el inicio del mes de febrero.
¿México está exento de este riesgo?
La respuesta es no, evidentemente no, y lo hemos dicho, por eso hemos hablado de la epidemia larga, la epidemia que en México se contempló que podía durar desde febrero y hasta octubre, pero además podía estar más allá de octubre, no lo olvidemos, lo hemos dicho en innumerables ocasiones, cuando venga octubre vendrá la temporada de influenza y junto con la temporada de influenza puede ocurrir, puede ocurrir que COVID-19 también se presente en una etapa epidémica, en una segunda oleada epidémica.
Y esto podría extenderse octubre, noviembre, diciembre, enero, febrero, marzo y hasta a abril de 2021, que es exactamente los meses de la epidemia de influenza, que se presente en todos los países del mundo en esta forma cíclica, en esta forma estacional.
Entonces, tengamos claro que eso puede ocurrir, tengamos claro también que el mecanismo por el que puede ocurrir propagación epidémica, depende del contacto entre personas.
Por lo tanto, como lo decimos todos los domingos, pero también lo repetimos a lo largo de la semana, las medidas de precaución, las medidas de prevención, de los contagios del virus SARS-CoV-2, que es el causante de COVID-19, esta enfermedad que aqueja a toda la humanidad, las medidas de prevención son relativamente simples, pero si se cumplen de manera masiva, es decir, todas las personas lo hacen, puede tener un impacto muy positivo para reducir el número de contagios y eventualmente agotar los ciclos epidémicos en todos los países.
Repetimos las medidas de prevención: mantener la sana distancia, en todo momento procurar estar a dos metros de distancia, cuando menos uno y medio de toda persona que nos circunde, toda persona, sea familiar o no familiar, conocida, conocido, una persona completamente desconocida, mantengámonos a dos metros de distancia.
Lavarnos las manos repetidamente, ¿cuánto?, 10, 15, 20 veces al día. ¿Parece exagerado?, no lo es, hay que hacerlo repetidamente a lo largo del día. ¿Con qué lavarnos las manos? Con agua y jabón preferentemente, cuando no está disponible puede usarse una sustancia desinfectante como el alcohol gel de 70 por ciento.
También el uso de cubrebocas es importante en la medida en que puede evitar la salida de las partículas líquidas que pueden tener el virus proveniente de una persona que tenga la infección por SARS-CoV-2.
Y como siempre, hacemos la advertencia, no confiarnos en que el cubrebocas es una barra protectora para que no nos lleguen los virus. Esto no tiene una utilidad suficiente y tampoco la evidencia científica es clara o contundente de que usar cubrebocas para la persona que no quiere infectarse es una garantía de que no se va a infectar.
Es muy importante tenerlo claro, porque eso nos permite no confiarnos y entonces relajar las otras medidas como la sana distancia, como el lavado de manos, porque sentimos que estamos protegidas, protegidos, con el cubrebocas; lo que de ninguna manera debe de interpretarse como desestimar o desalentar el uso del cubrebocas.
Lo importante es tener consciencia clara de para qué lo usamos. Lo usamos para proteger a las demás personas, no lo usamos para protegernos a nosotros mismos; pero en una condición como es una epidemia es importantísimo tener este comportamiento solidario, colectivo, generoso, de protección a las otras personas.
Este tema ha sido motivo de gran confusión porque ciertas mentalidades con una visión individualista han insistido en el tema del cubrebocas desde una perspectiva científicamente errónea, como si se tratará de una protección individual, cuando no lo es.
Por último, es importante recordar que si tenemos síntomas compatibles con COVID o sugerentes de COVID, fiebre, tos, dolor de garganta, dolor de cabeza, dolor de cuerpo en articulaciones y músculos, cansancio, pérdida del olfato, pérdida del gusto, que es de carácter temporal, hay otros síntomas, la diarrea, que puede presentarse también en personas con COVID, estos síntomas durante todo este tiempo, durante todo este año, y hasta que acaba la epidemia deben hacer pensar que uno puede tener COVID, si uno mismo o un familiar tiene estos síntomas hay que pensar que tiene COVID.
¿Y qué hay que hacer?
Tener una precaución adicional, en especial para quienes tienen 60 o más años de edad, quienes tienen ciertas enfermedades crónicas, diabetes, hipertensión, obesidad, enfermedad cardiaca o pulmonar crónicas, inmunosupresión por cualquier causa, uso de medicamentos, esteroides, cáncer, uso de quimioterapia o las personas que viven con VIH y han tenido un deterioro importante del sistema inmune, todas estas personas si presentan estos síntomas deben tener la consciencia de que es muy importante acudir lo más pronto posible a un hospital, a una clínica para ser evaluados. Tenemos los hospitales COVID que han sido designados, han sido reconvertidos y ampliados para este propósito.
No se esperen, por favor, no se espere, porque si se espera usted puede pensar que hoy no pasa, que es una enfermedad que se autolimitará, pero si tiene estas condiciones de riesgo que he mencionado, la edad, las enfermedades crónicas, puede ser que se confíe y el primer día no sienta nada, el segundo tampoco, el tercero, pero quizá en el cuarto día podría tener un daño pulmonar muy, muy, importante y ya no hubiera posibilidad de hacer varios de los elementos del manejo médico que hemos comentado aquí y que son muy importantes, en especial identificar si el daño pulmonar es extenso, hacer un monitoreo de la oxigenación sanguínea con oximetría de pulso, también la hidratación, hay que hidratarnos, dos litros al día al menos, si se tiene fiebre podrían necesitarse tres litros de agua libre al día.
Controlar correctamente y de manera estricta las enfermedades crónicas, el nivel de azúcar en la sangre en las personas con diabetes, la presión arterial en personas con hipertensión, y además proporcionar oxigenación con múltiples técnicas que existen antes de pensar en la intubación. Hay personas que tienen una disminución de la oxigenación sanguínea, pero todavía pueden lograr oxigenación apropiada con otras técnicas que no implican la intubación. Si eso se hace de manera temprana, aumenta la probabilidad de que COVID no sea una enfermedad fatal.
Vamos a entrar entonces en el informe técnico. Aquí tenemos la curva epidémica ya conocida por todos. Quien es la primera vez que atiende esta conferencia de prensa, recuerden que la curva epidémica es una representación gráfica del número de personas involucradas en un evento, en este caso en una epidemia, el número de casos, de personas enfermas.
Lo que vemos por la altura de estas líneas, que les llamamos columnas y de acuerdo a los números que están aquí, se puede interpretar cuál es el tamaño de esas columnas y que representa el número de personas que se han identificado en cada una de las semanas que están ilustradas aquí; de modo que es este es el tiempo y esta es la cantidad de eventos.
Lo que vemos es tres secciones, donde tenemos personas que tienen los síntomas, se les tomó una muestra de secreciones respiratorias, se analizó en el laboratorio con la técnica correcta, la PCR, y fueron descartadas; personas que se hizo lo mismo pero fueron confirmadas, se encontró el virus SARS-CoV-2; personas que están aguardando que se les dé el resultado, esto está en amarillo y va cambiando semana con semana de acuerdo a la presentación de resultados.
Finalmente, cuántas personas son confirmadas comparadas con el total de personas que tienen la enfermedad en una semana específica, nos da un porcentaje de positividad.
Aquí tenemos ya una nueva semana con nuevas buenas noticias en la tendencia que tenemos. Llegamos a tener 57 por ciento en la semana 29, que está aquí, tuvimos 57 por ciento de positividad, es decir, 59 de cada 100 personas con síntomas a quienes se les tomó una muestra de secreciones respiratorias se encontró que la enfermedad estaba relacionada con el virus SARS-CoV-2.
Pero esta proporción ha ido disminuyendo progresivamente y de manera continua hasta la semana 35, que fue hace dos semanas, estamos empezando la 37, hoy estamos en 40 por ciento, lo que se ve aquí en este número.
Este es un indicador muy importante de reducción de la epidemia en términos de la presentación de personas cuya enfermedad se explica por el virus SARS-CoV-2.
El otro indicador importante, desde luego, es la cantidad de casos que se registran en cada semana y tenemos los casos confirmados, pero además consideramos ese porcentaje, esa proporción de personas en quienes se confirma y hacemos una estimación.
Los números desde luego siguen sumándose. Si aumentos y contamos desde el primer caso, que fue el 27 o 28, cuando se confirmó, de febrero, desde luego, seguimos agregando en todos los países del mundo un número cada vez mayor de casos; pero en términos del acontecer epidémico tenemos cada vez menos casos por semana y llevamos ya en este momento seis semanas consecutivas en donde tenemos reducción en el número de casos o en algunas situaciones, como pasó en las semanas 33 y 34, que no hubo reducción, pero por lo menos no hubo aumento.
Vamos a ver la siguiente diapositiva, donde vemos otros indicadores útiles. Vean la curva epidémica, subió, subió y llegó a este máximo en la semana 29, esto fue a mitad del mes de agosto y después hemos tenido… perdón, a mitad del mes de julio y después hemos tenido este descenso durante el mes de agosto y lo que llevamos de septiembre.
Y tenemos hoy, abrimos la semana, más bien cerramos la semana 35, con una reducción de 15 por ciento, comparado con la semana previa, la semana 34.
¿Qué vamos a observar a lo largo de la semana?
Esto lo decimos cada domingo, que este número ya no va a ser quince, quizá va a ser 14, 13, 12, no podemos predecir hasta cuánto se va a reducir, esto depende de la incorporación de resultados de confirmación, en este caso son los casos estimados.
La semana pasada abrimos con 16 por ciento y acabamos en cero, podría ocurrir esto para la semana 35, pero es importante tener la expectativa de que esto no aumente.
Y el porcentaje de casos, que seis por ciento de la epidemia activa, tenemos más de 41 mil casos activos en este momento, enfermaron en los últimos 14 días, esa es la epidemia activa, todo lo demás es una suma histórica, pero todos los demás, el 94 por ciento restantes son personas que desafortunadamente perdieron la vida, lo cual siempre hay que lamentar y siempre hay que tener conciencia de esa trágica situación, o bien, como ocurre en la enorme mayoría, se recuperaron en 10 o 15 días, ya no contagian, ya no tienen ninguna alteración, excepto también un segmento de este número que son las personas que tuvieron enfermedad grave, que estuvieron hospitalizadas y que han requerido un manejo médico prolongado para rehabilitación.
La mortalidad también va reduciendo y estos son los indicadores positivos de una epidemia en descenso.
Vamos a ver las últimas dos gráficas, que son la ocupación hospitalaria. Estas son importantes, lo han sido a lo largo de toda la fase 3 en particular, la fase de mayor intensidad epidémica, porque, como hemos comentado también en repetidas ocasiones, un objetivo fundamental del manejo de una pandemia es que no haya nadie que se quede sin atención médica.
Las desafortunadas defunciones y los casos graves de COVID ocurren porque tenemos una enfermedad infecciosa con capacidad letal, una enfermedad emergente. Esto es un fenómeno natural que afectó a toda la humanidad, pero los sistemas de salud de los países han, en algunos casos, logrado enfrentar esta situación brindando atención médica, sobre todo aquella necesaria para personas en condición de alta gravedad.
En este momento, 32 por ciento de las 31 mil 246 camas están ocupadas con personas que padecen COVID o el síndrome clínico de COVID, por lo tanto, el 68 por ciento están disponibles.
Si lo vemos entidades federativas una por una, vemos que Nayarit, Nuevo León, Colima, son las tres que restan con importante actividad epidémica y por lo tanto ocupaciones mayores al 50 por ciento, apenas 57, 56, 52, todas las demás tienen menos del 50 por ciento.
Veamos la última. La idea es muy parecida, pero es para las camas de personas que necesitan intubación orotraqueal, intubación para ventilación mecánica, 28 por ciento de ocupación, 72 de disponibilidad y ninguna entidad federativa, esto es un elemento nuevo también, no había ocurrido, que ninguna entidad federativa tuviera una ocupación superior al 50 por ciento.
Como hemos comentado, estamos trabajando ya en la continuidad de la atención no COVID, la guía se publicará a lo largo de esta semana y esto va a implicar que se reduzca el número de camas disponibles COVID, pero que estén en reserva para poder hacer reconversiones hospitalarias aceleradas en caso de que a partir de octubre tengamos un repunte de COVID o, en caso de que ocurra en cualquier otro momento.
Vamos a darle la palabra al doctor Gady Zabicky para que conduzca el resto de la sesión.
GADY ZABICKY SIROT, TITULAR DE LA COMISIÓN NACIONAL CONTRA LAS ADICCIONES (CONADIC): Muchas gracias, señor subsecretario. Con su venia.
Un saludo a todos y a todas aquí en Palacio Nacional y también hasta sus hogares en este fin de semana que termina.
Quisiera yo empezar por agradecer al subsecretario el espacio que nos ha dado al grupo de salud mental y adicciones el tener la oportunidad de comunicarnos con la gente cara a cara durante estas últimas tres semanas y esperamos que haya salido algo benéfico para la población en ese sentido.
Y el día de hoy queremos hablar un poco sobre los consumos de las sustancias que les llamamos ilegales. Hablamos durante las últimas dos semanas de las dos sustancias legales que más muertes y enfermedades causan en el mundo y el día de hoy hemos elegido cuatro sustancias que tienen un interés particular para nuestra población.
Yo personalmente les hablaré brevemente sobre la cannabis, la marihuana, y les hablaré también sobre el cristal metanfetamina.
Es importante comentarles que la mayoría de las sustancias, y aplica para las que vamos a tocar el día de hoy, se encuentran en un espectro que, desde los griegos antiguos, le llamaban toxicón y pharmacón, significa que una sustancia, dependiendo de la dosis, puede ser un pharmacón, una medicina, o puede ser un toxicón, puede ser un veneno. En ese sentido, la utilización de la sustancia es crítica para entender lo que va a hacer y el perfil de daño que puede causar.
La cannabis sativa L, por lineum, es una planta ancestral, ha evolucionado 28 millones de años, como la conocemos el día de hoy, y los humanos nos empezamos a relacionar con ella hace aproximadamente 20 mil años, principalmente por su uso económico. La planta de la cannabis se presta para hacer cuerdas, telas, para el aceite, para alimentar a los animales, es un planta muy económica, muy eficiente en ese sentido y hace 10 mil años aproximadamente se empezó a utilizar haciendo que ingresara a nuestro organismo por sus efectos de tipo sicoactivo y medicinales.
Probablemente todos ustedes hayan alguna vez visto el icono de la planta de la marihuana, de la hoja de la marihuana, pero quiero llamar su atención a la otra imagen. Lo que vemos en esta foto es un acercamiento con un microscopio a una de estas plantas de cannabis y observamos unas estructuras que se llaman tricomas, estos tricomas son un aceite que ocurre naturalmente en la planta y ahí es en donde se encuentran las moléculas biológicamente activas.
Es una planta que se originó en el Cáucaso, en Asia Central, llegó al continente americano en las carabelas de Cristóbal Colón, les comentaré que las cuerdas y las velas de estas carabelas estaban hechas de hemp, estaban hechas de cáñamo, que es la misma planta que da la cannabis.
El día de hoy la planta crece y se consume de forma cosmopolita en todo el planeta, en los cinco continentes, bajo dos rubros principales: lo que es la medicina endocannabinoide y el uso recreativo de la planta.
Quiero comentar que es muy importante llamarle medicina endocannabinoide, porque a los científicos la fascinación que nos ha causado esta planta durante las últimas décadas pues no tiene que ver necesariamente con la planta per se, porque la planta lo que nos ha llevado a descubrir es el sistema endocannabinoide que tenemos todos los seres humanos. Todos, desde que nacemos, tenemos receptores específicos para estas moléculas y en ese sentido lo increíble es nuestro sistema endocannabinoide.
Ahora, resulta que la llave maestra para este sistema está contenida en la planta. El día de hoy en todo el planeta estamos investigando muy arduamente en todas las universidades, todos los hospitales del mundo este receptor porque cada vez se acumula más evidencia, el día de hoy es francamente abrumadora en cuanto a que la cannabis bien utilizada tiene algunas ventajas y algunas propiedades médicas realmente únicas, incluso frente a la reacción inflamatoria provocada por la COVID.
Es importante platicar de la cannabis también y de lo que tiene que ver con la prohibición de los vapeadores, de los dispositivos para vaporizar nicotina o cannabis porque hay un elemento importante también referente a la cannabis, que habitualmente se fuma o se come, pero también puede ser vaporizada en estos nuevos dispositivos electrónicos.
Algo que hemos aprendido de cuando la tecnología ingresa al mundo de una sustancia es que tiende a empeorar las cosas. Por ejemplo, en 1826 un inglés llamado John Walker, que no tiene nada que ver con el whisky, inventó los fósforos de fricción, hasta ese momento no había cómo encender fuego de manera inmediata. Adivinen quién propulsó este invento. La industria tabacalera. Y efectivamente, a raíz de la invención de los fósforos, el consumo de tabaco se volvió algo totalmente disponible para la gente en cualquier momento y explotó.
De la misma manera les comentaré que irlandés que se llamaba Francis Rynd, en 1844 inventa la jeringa hipodérmica. Hasta ese momento ya se consumía el opio como un medicamento, normalmente en pinturas o se comía, pero en 1844 lo introducimos con una jeringa a la vena y a partir de ese momento empezó la gran epidemia de opiomanía también.
Entonces, no queremos meter dispositivos tecnológicos en una situación que ya consideramos puede ser problemática y puede representar un riesgo para la salud pública.
Les pongo aquí muy brevemente estas dos moléculas que son las más importantes: en primer lugar, tenemos una que se llama tetrahidrocannabinol o THC, esa es la sustancia que genera el efecto sicoactivo; tenemos también el cannabidiol, que es la sustancia que en combinación con otras mismas moléculas tiene algunos efectos medicatorios muy importantes.
Existen en el mundo casi 200 millones de usuarios consuetudinarios, significa que fuman de manera regular cannabis en México, y esto es importante hacerlo notar, durante los últimos… una década y media, hemos visto un crecimiento muy importante del consumo de esta planta. En el 2002 el 3.5 de la población había consumido alguna vez en la vida la cannabis y para el 2016 fue el 8.6 por ciento, más que el doble.
Si ya nos vamos al último año ya hay una diferencia entre preguntarle a alguien: Oye, ¿tú has fumado alguna vez en la vida? Ese es alguna vez en la vida; y otro parámetro es preguntarle a la gente si tú has consumido el último año, porque nos habla de un consumo más reciente.
En el 2002 el 0.6 por ciento había utilizado la cannabis y para el 2016 se había incrementado en tres veces, este es un crecimiento realmente importante y obedece a muchos factores que en este momento no vamos a tratar.
Suele ser una de las principales sustancias por las que la gente en México acude a nuestros centros. Un saludo, por cierto, a todos los trabajadores de nuestros centros de atención primaria en adicciones.
Suele ser la cannabis una de las plantas que provoca la mayoría de las consultas, probablemente asociado al hecho que también es la sustancia ilegal que más se consume en el país y en todo el mundo.
Es importante comentar que el día de hoy sigue habiendo una discusión en el país muy importante, con respecto a cuál será el estatus de esta planta, pero yo quisiera sí decirle a la población que no debemos de trivializar esta situación. Entre un siete y 10 por ciento de las personas que consumen cannabis van a desarrollar una situación bastante problemática de dependencia, les va a costar bastante trabajo dejar de consumir y aparte puede generar síntomas siquiátricos importantes.
Quiero comentar que desde los tres poderes de gobierno en esta administración se ha hecho un esfuerzo increíblemente profesional, técnico, exhaustivo.
Quiero comentar que, por ejemplo, la oficina de la abogada general, de la maestra Lecuona, ha sido increíblemente persistente y efectiva para poder emitir un reglamento que ha sido publicado, este es uno de los reglamentos más vanguardistas más progresistas y más humanos en el mundo con respecto al manejo medicinal del cannabis.
Muy importante hacerles comentar, y recuerda el COVID, todos vamos a estar expuestos, pero sí tenemos más de 60 años la enfermedad es mucho más grave. Con la cannabis hay que pensar en el mismo sentido.
No significa que los adultos no puedan llegar a presentar una dependencia, porque sí la hay, pero el problema significativo es el consumo por los menores de 21 años.
¿El cerebro se está cableando en ese momento?, ¿se está plastificando?, decimos en neurofisiología. Es muy importante que los niños, las niñas y los adolescentes no tengan contacto con esta planta porque no es inocua para ellos.
Finalmente queremos comentar que el día de hoy se está discutiendo en los parlamentos de nuestro país de manera muy activa, se está reactivando esta discusión, que es importante darla a cara a la nación, y para nosotros lo que nos queda muy claro es que más allá de los intereses comerciales, más allá de cualquier otra situación, nosotros tenemos que salvaguardar como bien superior la salud pública.
Les voy a hablar en este momento de la segunda sustancia, esta es particularmente importante, compañeros y compañeras. Hay un grupo de sustancias que pertenecen a un grupo de moléculas feniletilaminas, es un grupo muy grande de sustancias que se utilizan en la industria y que son componentes importantes de medicamentos y sustancias sicoactivos.
Esta feniletilaminas tienen usos legítimos, se utilizan en la medicina todos los días en todo el planeta y también desafortunadamente se pueden desviar para convertirse en sicoestimulantes de uso patológico.
Este que ven ustedes aquí a la derecha es una imagen de la planta que en el oriente se llama ma huang, se conoce como la uva de mar también, es un arbusto como un mangle y de este sale, de esta planta que se llama ephedra, nosotros obtenemos una sustancia que se llama efedrina, de esta efedrina también proviene el cristal metanfetamina con un proceso que se puede hacer de manera más menos sencilla en algo que se conoce como laboratorio de sótano.
Aquí les pongo una foto de interesante de hace 100 años de estos productos que eran utilizados, quiero comentarles, por ejemplo, que la Segunda Guerra Mundial se peleó por todos los ejércitos bajo el efecto de las anfetaminas, porque esta droga hace de un ser humano un soldado que no come, que no duerme y que está lo suficientemente enardecido y estimulado para salir al campo de batalla.
El presidente Calderón prohibió la seudoefedrina durante su mandato y esto no ha reducido en absoluto la síntesis de esta sustancia en nuestro país, porque aparte los químicos han aprendido que si no tenemos la efedrina podemos utilizar alguna otra molécula similar para sustituirle y por eso está el día de hoy en todo nuestros puertos y fronteras, con nuestras instituciones como la Guardia Nacional, las Fuerzas Armadas, los tres niveles de gobierno de la Secretaría de Seguridad y Protección Ciudadana, tienen la dificilísima tarea de frenar la entrada de estos precursores y de los pre-precursores, en un juego como del gato y el ratón, por eso lo pongo así.
Debo de comentar que esta sustancia, el cristal metanfetamina, se está convirtiendo en una situación bastante delicada en nuestro país, nos preocupa, se está consumiendo en lugares en donde anteriormente no los veíamos y esto también aparece en el reporte de la Organización de las Naciones Unidas para las drogas y el crimen, que reporta que en el mundo estamos virando el consumo de las sustancias, las poblaciones tienden a elegir drogas más baratas y más potentes, y esto es muy peligroso, sobre todo en los países en desarrollo como el nuestro porque hay una vulnerabilidad incrementada.
Hemos visto, por ejemplo, que anteriormente la metanfetamina se consumía en algunos lugares donde había turismo, en algunos lugares de la frontera norte, pero el día de hoy, con cierta inquietud, hemos visto que en el norte del país en donde hay fábricas maquiladoras parte de las personas que trabajan ahí consumen estas drogas para poder trabajar más.
También hemos visto jornaleros, personas que trabajan en el campo, que para esta dura faena también consumen estas metanfetaminas y preocupa.
En el 2002 era 0.1 por ciento de la población que había estado en contacto con esta droga y para el 2016 es el 0.9 por ciento, muy probablemente de manera especulativa yo les diría que si hoy checáramos este número tendríamos más consumo de anfetaminas que el 0.9.
Y yo quiero decirles a todos los estados de la República que frecuentemente nos están hablando con preocupación de lo que sucede, que yo no puedo venir aquí a ustedes nada más hablarles del problema, la solución es la Estrategia Nacional para la Prevención de las Adicciones Juntos por la Paz.
Desafortunadamente una parte importante de los usuarios van a requerir de un tratamiento largo, costoso y difícil y por eso la apuesta es que tenemos que proteger a los niños y a las niñas, a los jóvenes, a las adolescentes de este país para que no empiecen a consumir.
Si queremos hablar de aplanar una curva esta es muy importante, necesitamos evitar que los jóvenes se pongan en contacto con esta sustancia, que es muy adictiva, genera muchos síntomas siquiátricos y genera sobredosis de manera muy importante.
A continuación, el doctor Jorge González les va a hablar sobre otro par de sustancias y al final, si a ustedes gustan, haremos alguna respuesta a sus preguntas.
Por favor, doctor González.
JORGE GONZÁLEZ OLVERA, DIRECTOR GENERAL DE CONADIC: Muchas gracias, doctor Zabicky; muchas gracias, Hugo López-Gatell.
Voy a hablarles sobre las benzodiacepinas y para poder explicar esto lo primero que quiero decirles de manera muy breve en este marco de la pandemia, de esta contingencia que hemos tenido, es en primer lugar que sabemos que todos, la población, los médicos, hemos sufrido de un nivel de estrés mayor, y hablo de estrés no este estrés de estar nerviosos nada más o de estar preocupados, sino que hemos tenido todos cambios en nuestro ciclo de suelo, en nuestra reactividad.
¿Quién no ha escuchado alguien alrededor que por la mañana dice sentirse muy cansado o que el patrón de alimentación ha cambiado? Finalmente, son síntomas de ansiedad, muchos de ellos son síntomas somáticos, es decir, el tensar los músculos, el que cambie el ciclo de sueño, el que cambien los alimentos que acostumbramos, el movernos menos genera una forma distinta de enfrentar situaciones cambiantes, a ello le voy a llamar estrés y algunos síntomas de ansiedad que son aquellos, muchos que se expresan a través del cuerpo.
Entonces, resulta que en todo el mundo los medicamentos que conocemos como benzodiacepinas son utilizados para activar un sistema que permite reducir especialmente muchos de los síntomas somáticos y fisiológicos de la ansiedad.
Las personas no van a dejar de preocuparse, pero probablemente la reacción física de sobresalto se reduzca o se pueda compensar la alteración en el ciclo de sueño o pueden ayudar a generar el mio relajación, relajación muscular que ocurre justamente cuando este sistema de adrenalina y glucocorticoides nos pone listos para atacar, para mirar al frente o, como el resto de los mamíferos, para morder, los humanos no mordemos, pero tensamos toda la musculatura y tenemos dolor después.
Muchos de los síntomas son controlados con estos medicamentos por médicos familiares, médicos generales y por muchos especialistas, pero tenemos que saber que tienen algunos riesgos.
¿Cuáles son estos medicamentos?
Los que hemos escuchado como clonazepam, alprazolam, bromazepam, si se dan cuenta terminan muy parecido, son una gran familia que trabajan sobre receptores gaba, reducen todos estos síntomas, pero el problema es que producen tolerancia farmacológica, esto es que vamos a necesitar más dosis de muchos de ellos para tener el mismo efecto.
Otro problema es que interactúan con muchos otros fármacos depresores del sistema nervioso central, con el alcohol, por ejemplo, que interfiere en procesos de memoria, de atención y de coordinación motora.
Eso da lugar a que si tenemos dosis altas o no se consideran un montón de condiciones clínicas, las personas pueden tener accidentes, caídas, y como son fármacos muy prescritos a adultos mayores el número de caídas en personas que toman estos medicamentos es mucho más alto.
Les voy a contar algo más. En el mundo la cantidad de muertes por este tipo de medicamentos, que no han sido vigilados por el médico de familia, el médico general o el especialista, es altísima. En algunos casos se parece o llega a estar arriba de las muertes por opiáceos, no de uso médico, sino de uso de calle. Entonces, nos ocupa muchísimo explicar cómo la regulación de la ansiedad es importantísima.
Todos aquellos que consuman alguna benzodiacepina busquen asesoría médica. Sabemos que la consumen más adultos mayores, el incremento ha sido en mujeres, especialmente cada vez más temprano, ahora les voy a mostrar unos datos, cada vez más temprano.
Otra, no pueden prescribirse, hay que hacerlo con muchísimo cuidado en personas que han tenido antecedentes de abuso de sustancias, que han tenido intentos suicidas o que tienen conductas impulsivas que pueden agravarse usando estos medicamentos, reducen el control de impulsos en algunas personas y, como les digo, interacción.
Estos datos acerca de COVID, nada más por mencionarlo rápidamente se los voy a mencionar. La gráfica que tenemos al centro se refiere a la demanda de atención por consumo de benzodiacepina desde el 2013 al 18 y podemos ver que ha habido un cambio.
Estos son datos obtenidos por el Observatorio Mexicano de Drogas, esto es una recopilación de datos de varias fuentes, especialmente de los Centros de Atención Primaria de Adicciones, de los CIJ y de algunas otras unidades. Entonces, podemos ver cómo ha ido progresando a lo largo de los últimos años, se ha ido modificando, pero sigue siendo un problema.
Cuando vemos la gráfica, como les comentaba, muchas personas acaban teniendo problemas porque tienen otro abuso de otras sustancias. Aquí podemos ver el consumo de benzodiacepinas, esto es un dato de la Encodat de hace unos años, en donde vemos que muchas personas la combinan con metanfetaminas, con heroína, con crack, con cocaína y marihuana, son usuarios que venían a pedir ayudar por benzodiacepinas, al final nos damos cuenta que se ha complejizado el problema, seguramente no pudieron regular toda la ansiedad.
Y durante el último año quienes han tenido uso comórbido han sido especialmente para estas dos sustancias, para marihuana y para cocaína.
Durante esta contingencia, ¿qué ha ocurrido?
La demanda de atención por consumo de benzodiacepinas desde enero hasta julio de este año ha ido decayendo; sin embargo, sabemos que tiene que ver que la atención presencial en los centros ha sido menor, porque no estábamos guardando distancia social, la sana distancia.
Y solamente me faltó un dato y es que la edad promedio se fue reduciendo.
Piénsenlo muy bien, van a conocer a alguien que consume benzodiacepinas y que probablemente fue recomendación de algún familiar, algún amigo o algún médico hace mucho tiempo, por favor, compañeros médicos, todos los que nos estén viendo necesitamos vigilar esto, la prescripción por más de cuatro semanas implica un riesgo importante para dependencia a estos medicamentos y también se asocia con deterioro cognitivo en adultos mayores.
La otra sustancia de la que les quiero hablar brevemente es el fentanilo. El fentanilo es una molécula sintética, un opioide sintético muy parecido a la morfina que es de 50 a 100 veces más potente, importante saber que es de uso médico, usado como anestésico en muchísimas circunstancias cuando es necesario en el quirófano, incluso cuando hay que intubar a un paciente, puede necesitar, es necesario utilizar un analgésico opioide.
Sin embargo, hay variaciones de esta molécula que pueden ser muchísimo más potentes, sabemos que de estos laboratorios de sótano se van generando variaciones y se añaden a otras sustancias de calle y de abuso. Afortunadamente en México tenemos un índice de consumo reducido todavía, que está muy focalizado en algunos estados.
Fíjense, estos son los casos que se han ido detectando por demanda de tratamiento desde el 2013 hasta el 2019. En realidad, son muy pocos, afortunadamente en México no tenemos un problema tan severo como otros países, como Europa o como otros países de Norteamérica: sin embargo, podemos ver cómo están los casos por estado, los estados que tienen más consumo, obviamente, los fronterizos, Baja California, Hidalgo, Sonora.
Y sabemos que en el mundo el riesgo de utilizar estos fármacos que se meten con nuestro sistema opioide, es un sistema importantísimo, sirve para regular emociones, sirve para regular el dolor y el dolor emocional que se padece en asilamiento social por los receptores Mu y receptores Kappa, otros opioides.
Es importante saber por qué se usan, por qué la exclusión social acaba siendo protagonista de los problemas asociados con estas sustancias.
Todos estos datos, aquí está una gráfica sobre la distribución de casos por sexo, muchos más hombres que mujeres desde luego, ha habido nada más 31 casos en México, pero para obtener fentanilo no hace falta tener plantas, como para la morfina y la heroína, hace falta un laboratorio y tener precursores y en unas horas se produce, por eso ha sido un gran negocio, en poco tiempo se recupera la inversión.
Todos estos datos han sido posibles gracias a un proyecto que se tiene en la Comisión Nacional Contra las Adicciones, que es el Observatorio Mexicano de Drogas, que corresponde a un mecanismo que concentra información valiosísima que la maestra Nadia Soto nos va a hacer el favor de explicar esta tarde. Muchísimas gracias.
Nadia, por favor.
NADIA ROBLES SOTO, DIRECTORA DE LA COORDINACIÓN DE PROGRAMAS NACIONALES CONTRA LAS ADICCIONES; RESPONSABLE DEL OBSERVATORIO MEXICANO DE DROGAS (OMD), CONADIC: Muchas gracias, doctor López-Gatell; doctor Zabicky, doctor Jorge.
Es un gusto estar aquí. Les voy a presentar el trabajo que mi equipo ha venido realizando en los últimos dos años.
Muchas gracias a mis colaboradores, a Alfredo, Elgy y Everardo.
Nosotros coordinamos las acciones del Observatorio Mexicano de Drogas desde la Comisión Nacional Contra las Adicciones y ha sido una preocupación específica de esta administración poder generar información que sea sólida, que sea confiable, que sea eficaz, que esté actualizada, pero sobre todo que sea completamente transparente.
Hoy, a diferencia de otros años, la información debe estar completamente disponible para la gente, para quien la necesite y esto es lo que hemos buscado desde el observatorio, el observatorio específicamente busca describir el fenómeno, que es muy complejo y que tiene muchísimas aristas del consumo de sustancias.
Algo que nos ha interesado dentro de todas las dimensiones es identificar aquellos factores que son las causas del consumo. El consumo no se da de la nada, generalmente encontramos factores de riesgo en la población, sobre todo en niños y adolescentes y nosotros estudiamos esos determinantes, además estudiamos acerca del impacto que tienen las sustancias en la salud y además también cómo poder construir a partir de esta información estrategias, políticas públicas o acciones muy concretas en distintos territorios.
Nuestro principio desde el Observatorio Mexicano de Drogas es que tengamos decisiones basadas en evidencia técnica.
Algo que es muy importante dentro del observatorio como un centro de conocimiento es compilar la información.
Nosotros tenemos distintas fuentes, estudiamos distintas fuentes de manera permanente para poder estudiar y analizar el fenómeno y comunicarlo a la población.
Nosotros comunicamos esta información a distintos sectores, a los tomadores de decisiones, a las secciones académicas, los investigadores y también al público en general.
Hemos encontrado mucho interés por parte de estudiantes universitarios para tener este tipo de información asequible y a la mano; además, no tienen que esperar un periodo largo de tiempo para recibir información actualizada como comúnmente ocurre con las encuestas nacionales que suelen llevarse a cabo en periodos muy espaciados.
Ahora, estas fuentes de información son fundamentales y aquí quiero agradecer a todos los colaboradores de los Centros de Atención Primaria en Adicciones, de los Centros de Integración Juvenil y también de los Centros Residenciales No Gubernamentales, que día a día dan atención y que además hace un esfuerzo por registrar sus actividades.
Esto nos ayuda mucho para conocer cómo está el panorama de la atención porque, al no contar con cifras actualizadas a través de encuestas nacionales, a nivel internacional el dato que se genera en unidades de atención suele ser muy bueno y nos da un panorama muy genérico de cómo se está manifestando el consumo y la demanda de atención.
Nosotros buscamos a partir de estas fuentes en el equipo de trabajo del área en Conadic generar insumos que además ponemos a consideración y que revisamos de manera constante con un equipo técnico, este equipo técnico corresponde a distintas áreas como los Centros de Integración Juvenil, la Dirección General de Epidemiología que ellos tienen un sistema muy importante que es el Sisvea, también los Institutos Nacionales de Salud como el Instituto Nacional de Psiquiatría y el Instituto Nacional de Salud Pública.
Buscamos que la información que generamos tenga distintas vertientes, porque el fenómeno del consumo es tan complejo y su impacto también llega a complejizarse que cada uno de los temas muy específicos tenemos que abordarlos de manera diferenciada, por ejemplo, hablamos de prevalencias de consumo, algunos datos que ya les estuvo compartiendo el doctor Jorge Julio, la demanda de atención, las características del consumo problemático, las urgencias, los egresos hospitalarios, el fenómeno de las nuevas sustancias sicoactivas que están apareciendo a nivel mundial y que también se empiezan a identificar en México, y además hemos ido sumando algunas otras estrategias de información como el análisis de metabolitos de drogas en aguas residuales. Todo esto va a tener distintos fines, no solamente en relación a la población a la que le dirigimos la información.
Nosotros tenemos lazos de colaboración con otros países y con organismos internacionales para poder describir a nivel global el problema de las drogas desde el ámbito de la demanda y trabajamos de manera coordinada también con la Fiscalía General de la República con la contraparte de la oferta.
Además, algo que nos interesa muchísimo es poder describir el fenómeno del consumo en territorios. Hemos colaborado de la mano con la Estrategia Nacional de Prevención de Adicciones Juntos por la Paz porque ellos trabajan en territorio y nos interesa saber cuáles son los factores de riesgo específicamente en los terrenos a los que ellos están llegando.
No tenemos las mismas situaciones de consumo, por ejemplo, en una ciudad fronteriza que en un estado de la otra frontera al sur del país o del centro del país, entonces nos encargamos de hacer una diferencia por estado y por territorio para conocer qué está sucediendo en cada una de las poblaciones, que es un reto enorme, nuestro país es sumamente amplio.
Y, además, otra cosa en la que colaboramos desde el observatorio es la generación de políticas públicas, trabajamos de manera coordinada también con la Fiscalía General de la República en el Programa Nacional de Política de Drogas para poder generar conocimiento científico que nos permita tomar decisiones en un nivel alto y que pueda fundamentarlas para que también eventualmente se puedan evaluar.
Y nos hemos hecho acompañar y agradecemos mucho la colaboración en el último año del Instituto Nacional de Estadística y Geografía, pues ellos nos han estado brindando asesoría técnica y nos ayudan a dar respuesta a distintos organismos internacionales sobre cómo está el fenómeno de consumo en nuestro país.
Me gustaría compartirles brevemente algunos datos que hemos generado desde el observatorio. En esta temporada de confinamiento nos ha interesado mucho saber qué sucede con los consumidores, qué sucede con la atención que se está brindando a ellos y hemos encontrado que por ejemplo en las urgencias médicas ha habido un decremento del 40 por ciento de solicitud.
Aquí tenemos dos periodos comparados, el periodo enero-julio de 2019 contra el periodo enero-julio de 2020 y hemos visto, por ejemplo, aquí esta línea roja es la demanda… la necesidad de atención por consumo de alcohol en urgencias médicas y hemos visto cómo ha ido decreciendo.
Lo mismo podemos ver en el caso de egresos hospitalarios asociadas por consumo de sustancias, que también han tenido un decremento en los últimos siete meses.
Otro dato que recogemos de manera permanente es la demanda de tratamiento en los centros de atención tanto ambulatorios como residenciales y aquí podemos ver el interesante fenómeno de cómo se demanda atención. La sustancia por la que más se demanda atención en estos centros es el alcohol, pero en este caso que estamos hablando de sustancias de tipo ilícito tenemos aquí hasta arriba a la cannabis, que es la sustancia por la que más se demanda.
Sin embargo, a partir del año 2017 a 2018 vemos un decremento de la demanda de tratamiento por cannabis y vemos un incremento de la demanda de tratamiento por metanfetaminas particularmente, generalmente en estos casos de solicitud se trata del cristal, además en este periodo de confinamiento hemos visto también un decremento de la demanda de atención y esto lo entendemos perfectamente por las medidas de distanciamiento social.
Sin embargo, vemos otras características de la atención. La Línea de la Vida, que es un área especializada en la atención telefónica y en el contacto con la ciudadanía para poder resolver dudas o para dar atención a las personas que demandan algún tipo de tratamiento, está funcionando las 24 horas del día en nuestro y aquí hemos visto cómo ha habido un incremento de la demanda de atención, aquí tenemos dos periodos que es el periodo enero-junio de 2019 que es la línea roja, y el periodo enero-junio 2020 y vemos cómo ha ido creciendo la demanda de atención, es decir, al demanda física o de contacto uno a uno se ha ido decrementando, pero la atención vía telefónica ha ido incrementando y esto lo vemos mucho más acentuadamente en la atención que se da vía redes sociales.
Gran parte del público o de las personas que demandan tratamiento en los centros son personas jóvenes y en muchos casos ellos también se sienten cómodos de recibir alguna orientación vía redes sociales.
La Línea de la Vida es una línea multicanal, porque también oferta el servicio de los profesionales a través de las redes sociales y hemos visto el gran crecimiento que ha tenido esta curva hacia la atención a distancia.
¿Qué nos dice esto en términos de hallazgos?
Que tendremos que seguramente, ir virando hacia nuevas alternativas de atención, donde tal vez la presencia ya no sea necesaria o puedan encontrarse algunas otras alternativas como la telemedicina.
Además, les comentaba hace unos momentos, hemos estado incorporando estas estrategias de análisis de metabolitos de sustancias en aguas residuales, que es un estudio que esperamos tenga permanencia en nuestro país para poder cotejar datos de encuestas nacionales.
Además, también, hemos empezado a hacer colaboraciones con organizaciones de la sociedad civil que básicamente se orientan hacia la reducción de riesgos y daños. Ellos tienen programas bien interesantes relacionados con el análisis de sustancias que nos permite identificar, por ejemplo, en ambientes de entretenimiento o de ocio nocturno sustancias que están consumiendo las personas jóvenes que podrían tener algún contenido de nuevas sustancias sicoactivas.
También en este periodo de confinamiento hemos estrechado lazos con toda la región de las américas y a partir de este mes de septiembre iniciaremos una encuesta hemisférica para conocer el impacto del COVID en los consumidores de sustancias.
Muchas gracias.
HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Muchas gracias, maestra. Muchas gracias.
Nos quedan tres minutos, se los vamos a dar a Daniela Pastrana y, si da tiempo, a Héctor García.
PREGUNTA: Gracias. Buenas noches. Daniela Pastrana, de Pie de Página.
Le quiero preguntar dos recomendaciones para la gente que convive, ya sea en una relación laboral o en una relación familiar, con alguna persona que tiene una adicción, porque nos han hablado mucho de qué hacer con jóvenes, con niños, que tienen alguna alteración, pero para que vayan a una atención requieren que ellos quieran.
¿Qué hace una persona que cotidianamente convive o ha estado conviviendo en estos días, una persona que tiene una adicción?
GADY ZABICKY SIROT: Esta pregunta no es sencilla, generar esta disposición para que las personas reciban un tratamiento.
Utilizamos un aproximamiento, que se le llama elevar la conciencia de enfermedad, y esto significa que a través de una entrevista motivacional, mientras nosotros vamos obteniendo información sobre el paciente, telefónicamente o a través de un familiar, nosotros vamos elevando la motivación de este sujeto precisamente para que se dé cuenta cómo está metido en un problema.
Cuando hay alguien que está dependiendo de una sustancia o tiene un consumo patológico, habitualmente el corazón de este padecimiento es la negación, el decir: ‘Yo no tengo problema, yo controlo, esto no me va a pasar a mí’.
Entonces, sí creo que es muy importante el poder hacer una confrontación gentil con nuestros familiares, con nuestros compañeros de trabajo y si vemos que bueno, están tomando san lunes o que llegan en estado etílico o que se quedan dormidos, porque están tomando alguna otra sustancia hay que invitarles a que se traten.
Esto es un padecimiento que no debe ser visto como un vicio o como una falla moral, es uno más de los problemas de salud mental y por eso lo estamos integrando en la Comisión de Salud Mental y Adicciones.
Tenemos maneras de ayudar a las personas, esto es algo importante. Si bien no tenemos una bala de plata para terminar con la dependencia, sí tenemos tratamientos multifactoriales que son bastante exitosos para que, en primera instancia, la gente deje de consumir y, en segunda instancia, se reincorpore a una vida productiva.
HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Muchas gracias. Último minuto para Héctor García.
PREGUNTA: Gracias, subsecretario, rápidamente. Hay la percepción ciudadana poblacional de que los portadores del COVID-19 y hospitalizaciones son de los estratos más humildes de la sociedad mexicana.
De acuerdo con los registros del Sistema Nacional de Salud ¿son coincidentes o ustedes tienen otros datos?
Gracias.
HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Gracias. En general todos los problemas de salud pública afectan en mayor grado a las personas en los sectores o segmentos socioeconómicos más desfavorecidos, esto es una realidad histórica.
El propio Hipócrates, quien ha sido considerado -estamos hablando del siglo IV Antes de Cristo- fue considerado uno de los elementos pilares de la construcción de la medicina y también de la salud pública y la epidemiología, y ya describía que la desigualdad social es un determinante fundamental de la insalubridad por múltiples razones.
Esto no ha cambiado. Imagínense, desde siglo IV Antes de Cristo, pero sí ha sido ampliamente negado, negado por distintos intereses que han mantenido sociedades desiguales, sociedades injustas, sociedades en donde existe, como en México, una gran cantidad de personas que no tiene los elementos básicos de sustento económico, financiero, de bienestar.
En México la mitad de la población vive en condiciones de pobreza, esto es producto de un modelo económico muy causante de desigualdad, de falta de acceso a los elementos de bienestar.
Entonces, efectivamente, no es sorprendente que también en una enfermedad emergente de interés epidémico como es COVID-19 tengamos una menor capacidad en la sociedad para responder a los problemas que está enfermedad infecciosa produce.
No hay un riesgo intrínseco específico en donde una persona que vive en pobreza tenga una razón directa por la que deba sufrir más de COVID; pero evidentemente desde la calidad de la vivienda la densidad poblacional en la vivienda, el hacinamiento, la percepción del riesgo, la calidad de la alimentación, hemos hablado extensamente de la epidemia de enfermedades crónicas, incluyendo la obesidad por mala nutrición, todo, el acceso a los servicios de salud, las redes de soporte social, etcétera, etcétera, etcétera. Entonces, sí, efectivamente, la injusticia social es dañina para la salud pública.
Muchas gracias. Aquí terminamos. Muchísimas gracias a nuestros queridos y querida adictóloga, y adictólogos, y seguiremos pidiéndoles que vengan a iluminarnos. Muchas gracias. Muy buenas noches.
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VE 1231.