Opinión de Censida sobre las nuevas sales de Tenofovir

Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el sida

Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH y el sida | 05 de noviembre de 2018

La Norma Oficial Mexicana NOM-SSA2-010-2010 para la Prevención y Control del VIH establece que el tratamiento con medicamentos antirretrovirales debe ofrecerse con sales que estén avaladas en la Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH vigente.
El medicamento Tenofovir, es un antirretroviral disponible entre las combinaciones que integran dicha guía para tratar el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en adultos y niños de 2 años o más.
El tenofovir disoproxilo es el ingrediente farmacéutico activo del Tenofovir y se comercializa en el mundo bajo diferentes fórmulas que incluyen otras sales como: Fosfato, Maleato, Succinato y Fumarato.
Las sales que acompañan a los ingredientes farmaceúticos activos se escogen debido a que confieren distintas propiedades de estabilidad para su almacenamiento, facilidad para la elaboración de las formas farmacéuticas (grageas, tabletas, cápsulas) y propiedades de disolución y absorción, no modificando otras como la distribución del fármaco en el organismo, su metabolismo o su mecanismo de acción en sitio.
Todas estas fórmulas, una vez ingeridas y absorbidas por el cuerpo, se convierten en tenofovir disoproxilo, el cual es el que tiene la actividad clínica.
El 22 de marzo de 2018, fue publicado en el Diario Oficial de la Federación, la Primera Actualización de la Edición 2017 del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos por el Consejo de Salubridad Nacional y su Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud; en esta actualización se incluyó al medicamento tenofovir disoproxil succinato, equivalente a 245 mg de Tenofovir disoproxil/Emtricitabina 200 mg, envase con 30 tabletas.
Durante de su inclusión en el Cuadro Básico, como en el proceso de elaboración de la Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH, se escucharon opiniones en el sentido de que dicho medicamento no es un genérico con la misma fórmula biocomparable respecto del medicamento de referencia, sino una alternativa terapéutica. Se aseguraba que se trataba de de dos composiciones distintas, ya que para que el Succinato tenga una absorción equivalente, el paciente requiere una dieta alta en lípidos (grasas) y que además el Succinato puede derivar en daño renal, entre otros efectos.
La respuesta a esas consideraciones fue que no es necesario que el Succinato requiera de una dieta alta en grasas en el uso clínico. La discusión sobre los aspectos farmacológicos de las pruebas de bioequivalencia en la sesión de la Guía clínica de México, permitió aclarar a las organizaciones civiles y expertos clínicos que las pruebas de bioequivalencia se realizaron en las mejores condiciones de absorción tanto para el fumarato como para el succinato; y la ingesta puntual alta en grasas para ambos medicamentos era parte de la prueba de bioequivalencia realizada en el laboratorio.
Tanto el fumarato como el succionato tienen la posibilidad de que se incremente alteraciones leves en la función renal (esto también pasa en otros medicamentos antirretrovirales diferentes al tenofovir), lo cual no se ha observado en los miles de pacientes que ya lo están usando en Europa desde finales del 2017.
Para abordar la discusión de la intercambiabilidad, hay que tomar en cuenta los conceptos que detalla la Norma Oficial Mexicana NOM-177-SSA1-2013 al respecto. Esta Norma determina qué criterios y requisitos generales deben realizarse para afirmar la Intercambiabilidad entre dos medicamentos, que demuestren su seguridad, eficacia y calidad, de conformidad con el acuerdo que determina el tipo de prueba para demostrar la intercambiabilidad de medicamentos genéricos y sus actualizaciones.
En este sentido, en el Estudio de Bioequivalencia elaborado por el tercero autorizado con los requerimientos de la NOM-177-SSA1-2013, de la Declaración de Helsinki, de las Guías sobre las Buenas Prácticas Clínicas (ICH), Buenas Prácticas de laboratorio y de la Comisión Federal para la Protección de Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) presentó como resultados de seguridad que tanto el medicamento de prueba (Succinato) como el de referencia (Fumarato) fueron adecuadamente tolerados y seguros.
En conclusión, se determinó la bioequivalencia mediante disponibilidad comparativa entre el medicamento de prueba (Emtricitabina / Tenofovir Disoproxilo succinato) y el medicamento de referencia (Emtricitabina / Tenofovir Disoproxilo Fumarato), encontrándose que los parámetros evaluados estuvieron directamente relacionados y sin diferencias significativas con la velocidad de absorción y la cantidad de fármaco absorbido, con sus respectivos intervalos de confianza.
En el mismo sentido que COFEPRIS, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA por sus siglas en inglés) concluyó que los excipientes usados en la fórmula son bien conocidos en la manufactura de formas de dosis sólidas y muy similares a los usados en el producto de referencia y, que por lo tanto, no se identificaron incompatibilidades, ya que las dos sales de tenofovir y disoproxil dieron resultados similares.
Con base en lo anterior, la autoridad sanitaria (COFEPRIS) consideró que se cumplieron con las pruebas de intercambiabilidad señaladas por el Consejo de Salubridad General relativas a la bioequivalencia, biodisponibilidad o comparación de perfiles de disolución y en consecuencia emitió su autorización.
Con toda la evidencia existente, los 32 expertos clínicos en VIH y representantes de ONGs de todas las instituciones de salud de México se reunieron en junio del 2018 para discutir la actualización de la Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. LA conclusión fue que la sal succinato es una alternativa que debía incorporarse en la Guía, y por lo tanto, tomaron la decisión de incluirla como opción terapéutica. De este modo, la Guía actualizada fue aprobada por el Comité de Atención Integral del CONASIDA en agosto de 2018.
Adicionalmente, el Tenofovir disoproxil succinato se encuentra aprobado por la regulación Europea (EMA) y se comercializa en diversos países europeos, tales como Alemania, Chipre, Escocia, España, Francia, Holanda, Polonia y Reino Unido. Y se mantiene comunicación con clínicas para identificar la posibilidad de efectos adversos mayores, los cuales no han sido reportados.
En México, se le dio un dígito diferenciador al succinato en el Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos del Consejo de Salubridad General, con el propósito de realizar la farmacovigilancia de ambas sales de manera separada y documentar cualquier posibilidad de mayor toxicidad, lo cual hasta la fecha no se ha reportado por los países europeos que llevan años usándolo.
La sal de tenofovir disoproxil succinato se ha ofertado a un precio 17% menor que la sal tenofovir disoproxil fumarato, lo cual es un importante ahorro económico, que es necesario gestionar ante el incremento del gasto público en la compra de antirretrovirales. La sostenibilidad del tratamiento antirretroviral está asociado al uso de medicamentos genéricos.

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