La violencia familiar se reconoce hoy como un problema de salud pública, de derechos humanos, de justicia social, como un delito y además se acepta que se trata de un problema de gran magnitud que incluye la violencia psicológica, la violencia física, la sexual y la económica. A pesar de que la literatura y la prensa, particularmente la nota roja, dan cuenta del problema de la violencia física desde hace siglos, y a pesar de su enorme prevalencia e impacto, es apenas en las tres últimas décadas del siglo XX cuando se empieza a tratar de enfrentar la violencia familiar de manera abierta y a través de políticas públicas, y en la última década cuando adquiere una verdadera dimensión internacional, gracias a la firma de los acuerdos alcanzados en las cumbres y conferencias mundiales que han reconocido el problema en su justa dimensión y han propuesto medidas y acciones para enfrentarlo (recuadro 1).  

La 49ª Asamblea Mundial de la Salud, en su resolución WHA49.25 reconoció la prevención de la violencia como una prioridad de salud pública,1 e incluyó entre sus recomendaciones las formuladas en la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de El Cairo en 1994, y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer de Pekín en 1995, cuyos acuerdos siguen siendo los más relevantes para la agenda de las mujeres. Asimismo, en el primer Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud, la Organización Mundial de la Salud señala las dificultades que tiene medir la violencia y estima que en el año 2000, 1,6 millones de personas perdieron la vida por actos violentos: la mitad fueron suicidios, casi una tercera parte homicidios y una quinta parte consecuencia de conflictos armados. Sin embargo, destaca que la mayor parte de los actos violentos –entre los que se encuentran de manera destacada los que ocurren en el seno de los hogares– no son mortales, sino que tienen como consecuencia lesiones, trastornos mentales y reproductivos, enfermedades de transmisión sexual, y sus efectos sobre la salud pueden durar años, y a veces consisten en discapacidades físicas o mentales permanentes.

¿Cómo pudo permanecer oculto el problema de la violencia familiar hasta hace tan poco tiempo? ¿Cómo han podido las sociedades en todos los continentes permanecer sordas y mudas ante un problema que todo el mundo ve en las calles, escucha en la casa de al lado, lee en la prensa y mira en la TV, atiende en los hospitales, y que ha acompañado a la humanidad desde tiempos inmemoriales; un problema que afecta a todas las clases sociales; un problema que, como muestra esta primera Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres (ENVIM), afecta a una de cada cinco usuarias de los servicios de salud públicos del país, y que otros estudios muestran que afecta a entre el 10 y el 65 % de las mujeres en el mundo?

¿Hasta cuándo van a seguir las mujeres viviendo bajo esta tortura, como la ha considerado Rhonda Copelon para su mejor comprensión y también para fines prácticos de litigio en defensa de las mujeres?

Estas preguntas nos convierten inevitablemente en cómplices. Especialmente el sector salud en nuestro país había dejado de lado durante mucho tiempo la responsabilidad que sin duda le toca jugar en este asunto. No es fácil responder a estas preguntas, como no lo es enfrentar el problema, precisamente porque está hilado en el tejido mismo de la estructura patriarcal y jerárquica de nuestras sociedades, donde existe una valoración discriminada de la masculinidad y la feminidad; donde la violencia como mecanismo de control, de sometimiento y obediencia ha sido considerada como "natural", y está arraigada en la conducta aprendida y aceptada por grandes segmentos de la población. La violencia familiar y en particular la violencia de pareja, que es la que más se exploró en esta encuesta, es parte de lo que se denomina más ampliamente violencia de género, pues representa un ejercicio de poder y control que se ejerce contra las mujeres por la condición misma de ser mujeres, cuando simbolizan plenamente el rol social establecido de debilidad, desventaja, sometimiento y pasividad.

El estigma que rodea a la violencia familiar hace que muchas de las personas afectadas no se atrevan a buscar ayuda o no sepan cómo hacerlo. En nuestro país, ha habido algunos avances legislativos importantes y de hecho se reconoce hoy a la violencia familiar como un delito, aunque la ley varía en cada estado y existen todavía enormes barreras y dificultades para litigar en este campo.

El sector salud, ha sido reconocido en muchos países como un sector estratégico para ofrecer una primera puerta a las mujeres que necesitan ayuda. En primer lugar por tratarse de un espacio que les es más familiar y amigable; pero además, porque ofrece la oportunidad de detectar casos de mujeres que no se atreverían a buscar ayuda, pero están pagando las consecuencias de vivir una situación de violencia manifestada en algún otro trastorno.

El impacto de la violencia sobre la salud de las mujeres ha sido ampliamente documentado. Los efectos sobre la salud van, desde las lesiones infligidas durante la agresión en caso de que ésta haya sido física, hasta problemas crónicos como colon irritable, cefaleas, embarazos no deseados, abortos, productos de bajo peso al nacimiento, infecciones de transmisión sexual incluyendo al VIH/SIDA, depresión, ansiedad, síndrome de estrés postraumático y suicidio, entre los más citados. Por ello, en países como el Reino Unido se están proponiendo medidas para investigar durante la consulta, de manera rutinaria, el tema de la violencia doméstica. En un artículo reciente de la revista British Medical Journal, se señalan los beneficios que esta práctica podría tener y se documenta la aceptación que tiene por parte de las mujeres el que se incluya el tema como parte de la historia clínica, siempre y cuando los profesionales de la salud estén capacitados para explorarlo, no emitan juicios al respecto, y cuiden celosamente los aspectos de confidencialidad y de seguridad para la paciente. Adicionalmente, es indispensable que puedan canalizar u ofrecer alguna alternativa a la mujer.

En México muy pocos estudios han explorado el impacto de la violencia en la salud de las mujeres; sin embargo, en un estudio que evaluó las causas de demanda de atención por lesiones intencionales en los servicios de urgencia hospitalarios en la Ciudad de México, ocasionadas por diferentes tipos de hechos violentos, identificó que la violencia familiar representó 19.6% de los casos, siendo las mujeres las más afectadas (72%) en comparación con los hombres (28%). El principal agresor de las mujeres fueron sus propias parejas y el grupo de mujeres entre 30 a 34 años edad fue el más afectado.

Otro estudio realizado en la Ciudad de México, que explora el costo social y de salud de la violencia de género muestra que 1 de cada 18 años de vida saludable perdidos en el caso de mujeres corresponde a esta causa. Por grupo de edad se observan relaciones diferentes, por ejemplo, para las mujeres en edad fértil la carga asociada a la violencia es de uno de cada 7 años de vida saludable perdidos. La causa principal de esta carga de enfermedad es la violencia de origen conyugal, y 37% de los años de vida saludable perdidos (AVISAs), derivan de este tipo de conflicto.

La Secretaría de Salud a través del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, y de su Programa de Acción Mujer y Salud, cuyo objetivo general es incorporar la perspectiva de género dentro del sector, ha desarrollado un programa específico para prevenir y atender la violencia familiar, sexual y contra las mujeres, actualmente en prensa.

El 8 de marzo del 2000, se publicó en el Diario Oficial la Norma Oficial Mexicana, NOM-190-SSA-1999. "Prestación de los Servicios de Salud, Criterios para la Atención de la Violencia Familiar". Sin duda, esta NOM constituye un avance muy importante para prevenir y atender la violencia familiar en el sector salud. En la elaboración de esta norma hubo una amplia participación de expertas y expertos del país que trabajan tanto en la academia como de la sociedad civil. La finalidad de esta norma es contribuir a la prevención y atención de la violencia familiar, y obliga al personal de salud, tanto médicos como enfermeras y trabajadoras sociales, a brindar una atención de calidad y a identificar los rasgos, indicios y situaciones de violencia familiar. Adicionalmente, vincula al sector salud con el de justicia, al incluir un apartado para que se notifiquen los casos a las autoridades encargadas de la impartición de justicia.

A pesar del enorme valor que tiene esta norma como una herramienta para prevenir y atender la violencia familiar en los servicios de salud, su difusión y la capacitación del personal de salud para aplicarla han sido muy precarias. No existen en la mayoría de los servicios de salud públicos, ni en los de seguridad social –salvo honrosas excepciones–, programas específicos para hacerle frente a este problema, y el personal de salud muestra muchas veces resistencias importantes para involucrarse en lo que considera un asunto que no es de su competencia.

En México, al igual que otros países del mundo, se han realizado estudios previos sobre violencia familiar o de pareja, los cuales han arrojado prevalencias que fluctúan entre el 28% y 72%. Los resultados de estas investigaciones realizadas en el país sobre la magnitud y características de la violencia familiar y de pareja si bien han permitido documentar lo que conocemos hoy sobre el problema, no son comparables entre sí por razones metodológicas, y no nos brindan un panorama nacional.

Por ello, y como parte de las primeras actividades que se realizaron en este Programa de Prevención y Atención a la Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres, se llevó a cabo junto con el Instituto Nacional de Salud Pública la Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres (ENVIM), cuyos resultados están ahora en sus manos.

Esta encuesta brinda por primera vez la posibilidad de contar con información nacional, comparable entre las entidades federativas, y nos permite ubicar, al menos entre las usuarias de los servicios públicos de salud, la magnitud del problema a enfrentar dentro de los propios servicios. La ENVIM nos permite conocer las características de la violencia a la que están sometidas las mujeres y su relación con los roles tradicionales de género; nos proporciona información muy valiosa sobre el impacto que la violencia tiene sobre la salud de las mujeres; nos permite conocer, desde la perspectiva de las propias mujeres, las limitaciones y obstáculos para conseguir ayuda, quiénes la han solicitado o no y cuáles han sido las razones. Adicionalmente, constituirá la base para monitorear el resultado del trabajo que se realice dentro del programa.

Puesto que el Programa de Prevención y Control de la Violencia Familiar, Sexual y contra las Mujeres plantea la necesidad de prevenir y atender este problema a través de un modelo integrado, en el que el sector salud deberá jugar un papel protagónico, era necesario también conocer el grado de conocimiento y la opinión del personal de salud respecto al tema de la violencia familiar, y muy particularmente sobre la NOM-190-SSA-1999. Por ello, la ENVIM incluyó una encuesta a las y los prestadores de servicios de salud: trabajadoras sociales, enfermeras/os, médicas/os, psicólogas/os, cuyos resultados serán motivo de una publicación especial.

Tratar un tema tan complejo como el de la violencia, implica serias dificultades metodológicas que no pueden resolverse en una encuesta cuantitativa. Interrogar en una entrevista de 30 a 45 minutos sobre un tema tan delicado, en donde necesariamente se tocan asuntos íntimos y dolorosos, lleva consigo riesgos tanto de para la persona entrevistada, a la que se le puede provocar una crisis emocional –asunto que se tenía contemplado y para el que se estaba preparado al levantar la ENVIM–, como limitaciones en el grado de profundidad que se puede obtener en las respuestas. Por ello, además de la encuesta se realizó una investigación cualitativa con entrevistas a profundidad a mujeres maltratadas, de la cual se incluye un reporte inicial de los resultados más relevantes en esta publicación.

El problema de la violencia familiar trasciende el ámbito de las familias que la padecen. Es un problema de la incumbencia de toda la sociedad, por múltiples razones: por el impacto que tiene sobre la salud y sobre el desarrollo social del país, y porque una mínima conciencia de justicia social así lo demanda; pero además, porque está vinculada a la violencia social. Múltiples estudios han demostrado que un número importante de delincuentes son personas que han vivido en el seno de familias violentas, y que la violencia familiar se reproduce en las familias de generación en generación.

Para la Secretaría de Salud, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva y el Instituto Nacional de Salud Pública, los resultados de esta encuesta contribuyen de manera esencial para sentar las bases de un trabajo que esperamos sea el inicio de una verdadera política pública a nivel nacional, que enfrente de manera decidida el problema de la violencia familiar desde el sector salud. Esperamos además contribuir con ellos a documentar el problema y a crear conciencia en otros sectores tanto gubernamentales como académicos, civiles, públicos y privados. La información es pública y está a la disposición de quien la requiera.

Consultar Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres 2003