Solicitud de Reembolso por Gastos Médicos Extrainstitucionales del ISSSTE

El trabajador o Pensionado; los familiares Derechohabientes, en caso de fallecimiento del Trabajador o Pensionado; el albacea o los herederos del Trabajador o Pensionado, que acrediten ese carácter con resolución emitida por autoridad competente o instrumento otorgado ante fedatario público, en caso de que no se hubieran designado beneficiarios, y el tutor nombrado por autoridad competente, en caso de imposibilidad física o mental del Derechohabiente, así como representante legal mediante carta poder o poder notarial.

En los casos de No Derechohabientes: El No Derechohabiente usuario o solicitante del Servicio Médico; el albacea o los herederos, que acrediten ese carácter con resolución emitida por autoridad competente o con instrumento otorgado ante fedatario público, o el tutor nombrado por autoridad competente, en caso de imposibilidad física o mental del No Derechohabiente.

1. Identificación oficial vigente (Credencial para votar IFE, INE, Pasaporte Vigente o Cédula profesional). *Original y copia.
2. Formato de Solicitud de Reembolso por Gastos Médicos Extrainstitucionales del ISSSTE o escrito libre, señalando la unidad médica involucrada, fecha y hora en que ocurrieron los hechos.** Original.
3. Documento que acredite la representación. Original.
4. Documentación que sustenta la narración de los hechos, tales como: resumen médico del particular que haya atendido al paciente, estudios de laboratorio y gabinete (radiografías y ultrasonidos) y estudio Histopatológico entre otros. Original.
5. Facturas debidamente desglosadas con costos unitarios y/o recibos de honorarios electrónicos que acrediten la erogación de gastos médicos extrainstitucionales. Original (impresión del archivo electrónico).

*Nota 1: Será necesario que se presenten con el original de la identificación oficial vigente para su cotejo.

**Nota 2: El Formato de Solicitud de Reembolso por Gastos Médicos Extrainstitucionales del ISSSTE está a tu disposición en cualquiera de las Unidades de Atención al Derechohabiente y Comunicación Social en las oficinas de Representación Estatales o Regionales, o bien en los formatos descargables en el portal www.gob.mx

1. Nombre del Promovente y del Paciente.
2. Nombre del Representante Legal.
3. Domicilio para oír y recibir notificaciones.
4. Número de teléfono fijo o celular en que pueda ser localizado, cuando así lo decida el promovente.
5. Unidades Médicas involucradas.
6. Fecha y hora de los hechos motivo de la queja.
7. Narración de los hechos, circunstancias que la motivaron y, en su caso, documentación que la sustente, tales como: resumen médico del particular que haya atendido al paciente, estudios de laboratorio y gabinete (radiografías, ultrasonidos) estudio Histopatológico entre otros.
8. Señalar la cantidad del importe que reclama en Reembolso.
9. Firma autógrafa o electrónica del Promovente o huella dactilar en caso de no poder o no saber firmar.

Presenta la Solicitud de Reembolso mediante el formato disponible en la Unidad de Atención al Derechohabiente y Comunicación Social, o bien mediante escrito libre que contenga los requisitos señalados en el artículo 36 del Reglamento de Quejas Médicas y Solicitudes de Reembolso del ISSSTE, esto dentro del término de dos años calendario contados a partir de la fecha en que ocurrieron los hechos, lo anterior de conformidad con el artículo 33 del Reglamento de Quejas Médicas y Solicitudes de Reembolso del ISSSTE.

Deberá anexar a la referida solicitud los documentos señalados en el artículo 36 del Reglamento de Quejas Médicas y Solicitudes de Reembolso del ISSSTE.

Trámite gratuito.

Lcda. Cinthya Monserrat Rojas Noguez
Jefa de Departamento de Dictaminación de Reembolsos
cinthya.rojas@issste.gob.mx
Teléfono (55) 5140-9617 Ext: 13354

Para tu comodidad contamos con el Sistema de Digitalización de la Cita, que podrás consultar en el portal www.gob.mx; o bien acudir sin cita, a realizar el trámite de manera presencial, de lunes a viernes, de 09:00 a 15:00 horas, en las Oficinas de las Unidades de Atención al Derechohabiente y Comunicación Social, de las Representaciones Estatales o Regionales.

Imposibilitaría al promovente para que le sean reembolsados los gastos médicos extrainstitucionales derivados de la imposibilidad, negativa, deficiencia médica o administrativa en la prestación de servicios de salud del ISSSTE.